ENTREVISTA DR. ÁNGEL MONTERO – CÁNCER DE MAMA
Oncologo Radioterapico del Hospital HM Sanchinarro.
Coordinador del Grupo de Mama ( GEORM) de la Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR)
-¿Cuál es el perfil del paciente de cáncer de mama en España?
El cáncer de mama es el tumor más frecuente en la mujer española, representando el 29% de todas las neoplasias diagnosticadas en mujeres, con una incidencia de 19,5 nuevos casos por cada 100.000 mujeres/año pero con una de las tasas de mortalidad más bajas de la Unión Europea (11,64 casos de cada 100.000, según el European Cancer Mortality Predictions for the Year 2015[1]) y una supervivencia global a los 5 años superior al 84%.
Los dos principales factores de riesgo para el cáncer de mama son ser mujer y tener una edad avanzada. Así, la gran mayoría de cánceres de mama se diagnostica en mujeres mayores de 50 años, siendo infrecuente el diagnóstico antes de los 40 años de edad.
-Entre los 20 y 35 años, el cáncer de mama es infrecuente, pero no imposible. ¿El cáncer es más agresivo en las mujeres jóvenes que en las que más edad? ¿Cómo debemos controlarlo? ¿Somos demasiado jóvenes a esta edad para preocuparnos?
El cáncer de mama es poco frecuente en las mujeres jóvenes, lo que no quiere decir que no pueda presentarse a estas edades. En general, menos del 7 % de todos los casos de cáncer de mama ocurren en mujeres menores de 40, y aunque puede ocurrir en cualquier mujer, una serie de factores de riesgo específicos deben considerarse en mujeres jóvenes. La presencia de antecedentes personales de cáncer de mama o algunas enfermedades de la mama no cancerosos; antecedentes familiares de cáncer de mama, especialmente en una madre, hija o hermana; historia previa de radioterapia en el área torácia (por antecedente de Enfermedad de Hodgkin, por ejemplo); ser portadora de mutaciones genéticas específicas (BRCA1 o BRCA2).
También se ha descrito una mayor propensión a la aparición cáncer de mama en edades tempranas en aquellas mujeres que tuvieron su primera regla antes de los 12 años y en aquellas con un primer embarazo tardío. Otros posibles factores de riesgo incluyen el consumo excesivo de alcohol, la obesidad o el sedentarismo.
El diagnóstico del cáncer de mama en mujeres jóvenes es más difícil, debido a que su tejido mamario es generalmente más denso que en las mujeres mayores, lo que dificulta la interpretación de las pruebas de imagen de ecografía o mamografía. De nuevo, es fundamental incidir en la importancia que tiene la consulta precoz ante la a aparición de cualquier cambio o lesión sospechosa en la mama, incluso en mujeres muy jóvenes para evitar retrasos en el diagnóstico. Desgraciadamente aún, muchas mujeres jóvenes ignoran las señales de advertencia, como la aparición de bultos o secreción por el pezón, porque creen que son demasiado jóvenes para tener cáncer de mama.
En general, no se recomiendan la realización de pruebas de imagen (ecografías, mamografías o resonancias magnéticas) de manera sistemática en mujeres menores de 40 años de edad. Sin embargo, en ocasiones se recomiendan para mujeres más jóvenes con antecedentes familiares de cáncer de mama, portadoras de mutaciones genéticas en BCRA1/BCRA2 u otros factores de alto riesgo.
Con el tratamiento adecuado, las posibilidades de supervivencia para las mujeres jóvenes con diagnóstico de cáncer de mama temprano son buenos, aunque los cánceres de mama diagnosticados a una edad más joven albergan características clínico-patológicas más agresivos y, más recientemente, han sido reconocidos como una entidad biológica única, con tasas de supervivencia son inferiores, en comparación, con los de las mujeres de edad más avanzada. Los cánceres de mama en las mujeres más jóvenes son más propensos a ser de crecimiento rápido, más alto grado y con receptores hormonales negativos. Las mujeres que son diagnosticadas a una edad más joven también son más propensos a tener un gen BRCA1 o BRCA2 mutado y a presentar con mayor frecuencia un fenotipo tumoral con ausencia de expresión de receptores hormonales o de HER2 (“triple negativo”) con un comportamiento más agresivo.
El tratamiento del cáncer de mama en mujeres por debajo de los 40 años es similar al de mujeres de edad avanzada. Sin embargo, debe tenerse siempre en cuenta que la quimioterapia, la hormonoterapia o los tratamientos locorregionales de cirugía y radioterapia pueden tener impacto tanto sobre la salud a largo plazo, incluyendo trastornos en la fertilidad futura, favoreciendo la aparición menopausia prematura, la salud ósea o incluso la aparición de trastornos cognitivos tardíos por efecto de los fármacos empleados en el tratamiento del cáncer de mama. Por todo ello, el tratamiento de estás pacientes debe de ser sumamente individualizado, valorando siempre exhaustivamente pros y contras, presentes y futuros, de cada alternativa terapéutica.
-Aunque en algunos casos existe un componente hereditario, he leído que el estilo de vida influye mucho a la hora de desarrollar cualquier tipo de cáncer. ¿Cuáles son las medidas más apropiadas para prevenir el cáncer de mama?
Hay un montón de factores de riesgo relacionados con el cáncer de mama. Sobre los dos más comunes, ser mujer y envejecer, poco se pude hacer, pero si es posible tratar de interactuar sobre otros factores que se han relacionado con el riesgo de padecer un cáncer de mama. La mayoría de factores de riesgo para el cáncer de mama sobre los que podemos actuar provienen de una exposición mantenida a concentraciones altas de estrógenos. Por ello, se ha relacionado en ocasiones el riesgo de padecer cáncer de mama con el consumo mantenido de anovulatorios orales, con la menopausia tardía, con la terapia hormonal sustitutiva en la menopausia o con la obesidad, situaciones todas ellas que se asocian con un aumento en la exposición a los estrógenos. Evitar el sobrepeso y la obesidad manteniendo una dieta equilibrada y saludable, restringiendo el consumo excesivo de grasas o alcohol y hacer ejercicio de manera regular, sobre todo después de la menopausia, o evitar en los posible la administración de tratamientos hormonales son actitudes que van a redundar en una mejor salud de las mujeres y pueden contribuir a disminuir el riesgo de desarrollar un cáncer de mama.
– ¿Cuál es la forma de detección más frecuente: auto-exploración, mamografía…?
Debido al extenso uso de la mamografía como medio de cribado poblacional masivo, la mayoría de los cánceres de mama en España se diagnostican antes de que aparezcan signos y síntomas evidentes del mismo. Sin embargo, no todos los cánceres de mama se encuentran a través de la mamografía.
Una adecuada auto-exploración continúa siendo una herramienta fundamental para el diagnóstico. Conocer la propia mama, y estar prevenida y atenta ante la aparición de cambios en la misma, deben de ser la primera señal para acudir al médico.
Pero hay que saber también que las señales de advertencia de cáncer de mama no son los mismos para todas las mujeres. Los signos más comunes y que por los que se debe consultar sin demora al médico son:
- aparición de bultos o tumoraciones en mama o axila
- presencia de áreas en la mama de inflamación, enrojecimiento o aumento de la temperatura
- cambios en la forma y aspecto de la mama
- aparición de áreas de retracción de la piel en la mama
- aparición de picor, erupciones o incluso heridas en la piel del pezón o las areolas
retracción e inversión del pezón - aparición de secreción por el pezón
- dolor persistente en la mama
En la mayoría de los casos, estos cambios no son debidos a la presencia de un cáncer. Sin embargo, deben de ser motivo más que suficiente para cualquier mujer para consultar sin demora con su médico, quien valorará la realización de pruebas adicionales necesarias para el diagnóstico.
-Mamografías: ¿A partir de qué edad son obligatorias las revisiones y con qué frecuencia?
Los programas de cribado poblacional del cáncer de mama mediante la realización de mamografías rutinarias a mujeres asintomáticas han tenido una gran aceptación en los últimos 40 años. Tradicionalmente, se considera que el programa de cribado del cáncer de mama debe realizarse mediante mamografías bianuales en todas las mujeres entre 50 y 69 años. Sin embargo, en los últimos años son cada vez mayores, y de mayor prestigio y peso científico, las voces que se alzan en contra de los programas de cribado indiscriminado en todas las mujeres. Las críticas hacen hincapié en su baja eficacia para reducir la mortalidad por cáncer de mama o en el riesgo, no despreciable, de sobrediagnósticos y consecuentes sobretratamientos a los que se expone a las mujeres, contraponiéndolos frente al alto consumo de recursos de estos programas. Además, baste recordar que la mortalidad por cáncer de mama se ha reducido enormemente en las últimas décadas, pero que esta reducción ha sido mucho más significativa entre las mujeres menores de 40 años, precisamente aquellas no incluidas en los programas de cribado poblacional sistemático, y que esta mejoría en la supervivencia es directamente atribuible a las mejoras y avances en los tratamientos frente al cáncer de mama. Probablemente, más importante que la realización sistemática de mamografías en mujeres asintomáticas sea convencer a las mismas de la necesidad de consultar inmediatamente y sin demora ante la aparición de cualquier anomalía en la mama, de vencer el miedo que aparece y puede bloquear y retrasar el diagnóstico.
-Las personas que tienen bultos y que han sido diagnosticados como patología benigna de mama, ¿tienen más posibilidades de desarrollar un cáncer de mama en el futuro que las que no los tienen?
La existencia de lesiones en la mama no tumorales es, hasta cierto punto, frecuente. La inmensa mayoría de las mismas son lesiones benignas que no van a comportar ningún riesgo añadido para la paciente. Tan sólo en determinados casos, algunas lesiones benignas aconsejan su seguimiento estrecho por haberse relacionado con un mayor riesgo para el cáncer de mama. La mayoría de lesiones benignas, como los fibradenomas, quistes o ectasias ductales, son lesiones no proliferativas que no se asocian con mayor riesgo de diagnóstico de cáncer. Sin embargo, la existencia de una lesión proliferativa con atipias, como la hiperplasia ductal o lobulillar atípica, debe obligar a un seguimiento estrecho de la mujer ya que se han asociado con un aumento del riesgo de padecer un cáncer de mama
– ¿Cómo ha cambiado el tratamiento del cáncer de mama en los últimos años?
La mejoría en el control locorregional es uno de los aspectos que ha contribuido más decisivamente al aumento en supervivencia observado en el cáncer de mama durante las últimas décadas. Los avances y mejoras en la radioterapia local y regional han contribuido decisivamente a disminuir la tasa de recidivas locorregionales, al tiempo que también han influido en la disminución de las recidivas a distancia.
La constante mejoría en el control locorregional del cáncer de mama ha venido acompañada por el principio del “menos es más”. Menos es más en la cirugía de la mama, pasando de la mastectomía como tratamiento estándar a una cirugía cada vez más conservadora de la mama; menos es más en la cirugía de los ganglios axilares, pasando de las extensas linfadenectomías de antaño, con su alto riesgo de presentar un linfedema del brazo posteriormente, a la cirugía mínima del ganglio centinela; menos es más en quimioterapia, con la utilización cada vez mayor de plataformas genéticas que permiten mediante el estudio de determinadas alteraciones en los genes, predecir el riesgo individual de cada mujer y evitar en muchos casos la necesidad de administrar quimioterapia ahorrando a las pacientes sus indeseables efectos secundarios; menos es más en radioterapia, mediante la generalización en el empleo de esquemas de irradiación acelerados y acortados que permiten limitar a tres semanas la duración de los tratamientos frente a las más de 6 semanas tradicionales en la mayoría de los casos e, incluso, a una semana o un día en los casos de irradiación parcial de la mama con radioterapia externa o intraoperatoria respectivamente, mejorando el confort y calidad de vida de las mujeres que lo necesitan.
– ¿Qué aporta la radioterapia moderna en el siglo XXI al tratamiento del cáncer de mama?
Los resultados de los ensayos aleatorizados realizados desde 1970 hasta la década de 1990 tanto en Europa como en EE.UU. demostraron que la eficacia de la cirugía conservadora de la mama seguida de radioterapia era superponible a la de la mastectomia en términos de control local y supervivencia, adoptándose este tratamiento como estándar en los estadios iniciales de la enfermedad.
Los estudios realizados en pacientes tratadas con cirugía conservadora de la mama seguida de radioterapia demostraron que la radioterapia disminuía significativamente el riesgo de recidiva locorregional o a distancia a los 10 años, lo que se traducía en una reducción significativa de la mortalidad por cáncer de mama a los 15 años. Los beneficios observados eran especialmente relevantes en las pacientes más jóvenes o con tumores de alto grado. En palabras de los autores “por cada 4 recidivas evitadas a 10 años, se evitaba una muerte por cáncer de mama a los 15 años”. Del mismo modo, los estudios de radioterapia sobre la pared torácica y los ganglios linfáticos regionales después de mastectomía y linfadenectomía axilar demostraron una reducción significativa en la probabilidad de recidiva locorregional y/o a distancia en aquellas mujeres con afectación ganglionar tumoral que fueron tratadas con radioterapia. Los beneficios en el control locorregional observados a los 10 años se tradujeron en un aumento significativo de la supervivencia por cáncer de mama a los 20 años. De acuerdo a los autores, “una muerte por cáncer de mama se evitaba a los 20 años por cada 1,5 recidivas evitadas durante los primeros 10 años tras la radioterapia en el caso de mujeres con ganglios axilares afectados por tumor”.
– ¿Es necesaria la radioterapia en todos los casos de cáncer de mama?
La radioterapia está recomendada en el caso de mujeres con tumores grandes de mama (más de 5 cm.) tras una mastectomía, más aún si el tumor afectaba la piel, y cuando existan ganglios en la axila afectados por el tumor. Además, debe de ser considerada imprescindible siempre después de una cirugía conservadora de la mama con independencia del tamaño del tumor. Sin embargo, en los últimos años se ha especulado con la posibilidad de no administrar radioterapia tras una cirugía conservadora en algunos subgrupos de pacientes considerados como de bajo riesgo (pacientes ancianas, tumores pequeños, ausencia de afectación ganglionar,…) No obstante, los resultados de los ensayos realizados hasta la fecha siguen confirmando el beneficio en el control locorregional en todas las pacientes que reciben radioterapia tras una cirugía conservadora, con independencia de su edad o tamaño tumoral. Y considerando que la expectativa de vida de la mujer española no ha dejado de aumentar en los últimos años, no existen argumentos para considerar que estos beneficios locales se van a traducir en mejoras en curación y supervivencia a largo plazo. Además, las modernas técnicas de radioterapia, actualmente empleadas de manera estándar, junto con el empleo creciente de esquemas de tratamiento acortados, se han asociado con una significativa reducción en los efectos adversos de la misma, una mejor tolerancia y un aumento en el confort y calidad de vida de las mujeres con cáncer de mama. Por todo ello, no existe actualmente justificación para no administrar radioterapia cuando esté indicado y siempre que las condiciones de la mujer lo permitan.
-Con los nuevos tests genómicos y los conocimientos en biología molecular se están “personalizando” más los tratamientos e influye en los pacientes que se benefician de los tratamientos complementarios
Los avances en el conocimiento de los subtipos moleculares del cáncer de mama ha permitido, entre otros, disponer actualmente de herramientas genéticas que permiten, mediante un análisis de distintos genes expresados o no por el tumor, estimar el riesgo individualizado de cada paciente para desarrollar metástasis a distancia durante su evolución. Estos tests, ya disponibles en el mercado y cada vez empleados con mayor frecuencia, nos permiten identificar aquellas pacientes que puedan beneficiarse de un tratamiento con quimioterapia y, lo que es quizás más importante, aquellas pacientes en las cuales no es necesario administrar quimioterapia y que, de otra manera, la hubieran recibido, ahorrándoles así efectos secundarios indeseados.
Actualmente, estos mismos test, y otros que están en fase de desarrollo, se están estudiando en determinados cánceres, como los carcinomas intraductales, para evaluar su eficacia como predictores de la necesidad de radioterapia postoperatoria tras una mastectomía.
– ¿Cuál sería el mensaje que trasladaría a los pacientes sobre el futuro del cáncer de mama?
Los avances en el diagnóstico y, sobre todo, en los tratamientos del cáncer de mama, tanto en cirugía, radioterapia o tratamientos sistémicos, están contribuyendo de manera muy decisiva a cambiar el pronóstico de las mujeres con cáncer de mama, aumentando su curación y mejorando su calidad de vida. Aún queda mucho camino por recorrer, pero el pronóstico es, a día de hoy, muy superior al de estos tumores hace apenas unas décadas. La lucha contra los tumores más agresivos (“triple negativos”), las terapias cada vez más personalizadas, la posibilidad de ofertar un tratamiento curativo a pacientes de cualquier edad y los esfuerzos encaminados hacia el abordaje multidisciplinar de las pacientes con cáncer de mama que desarrollan metástasis a distancia, buscando una actitud curativa en ellas, van siendo dejados de percibir como posibilidades de futuro para convertirse, cada vez más, en realidades del presente. Aún así, el diagnóstico temprano continúa siendo una pieza clave para obtener las mayores probabilidades de curación. Por ello, la consulta inmediata con el médico ante la aparición, a cualquier edad, de cambios o lesiones en la mama es fundamental y nunca será exagerada la permanente insistencia en su importancia.